Blokkeringsformulier

Blokkeringsformulier keuringsrapport in het kader van de Eigen verklaring procedure van het CBR

Ondergetekende heeft een keuringsonderzoek gehad naar de rijgeschiktheid in het kader van de Eigen verklaring procedure van het CBR. De keuring is uitgevoerd door A.L. Querido, psychiater.

Ondergetekende is geïnformeerd over o.a. het recht op inzage in het keuringsrapport en op blokkering van toezending van dit rapport aan het CBR.

 

Hierbij geeft ondergetekende aan: *

geen gebruik te willen maken van zijn/haar recht op inzage in en correctie van het rapport en blokkering van toezending van het rapport aan het CBR door de keurend psychiater.het rapport eerst te willen inzien voordat hij/zij toestemming geeft voor verzending van het rapport aan het CBR. Let op: eventuele correcties betreffen alleen onjuiste data, spelling van namen etc. en hebben geen invloed op de gedane bevindingen en conclusies van de keurend psychiater.gebruik te willen maken van zijn/haar recht op blokkering van toezending van het rapport aan het CBR; de keurende psychiater zal het rapport niet aan het CBR sturen. Dit betekent dat het CBR geen besluit kan nemen over uw rijgeschiktheid en, op grond van het door de minister aangepaste Reglement rijbewijzen, gedurende een jaar na de datum van het keuringsonderzoek geen verklaring van geschiktheid aan u kan afgeven. U mag pas weer rijden indien u opnieuw rijgeschikt wordt bevonden.